Клинично значима анатомия:

Две групи нервни корени се првкусват от гръбначния мозък през междупрешленния отвор: вентралния и гръбния гръбначен корен [6] . 

Корените на вентралните нерви са еферентни двигателни корени и отговарят за контрола на мускулните контракции, синтеза на хормони и секрецията на жлезата. 

Дорзалните нервни корени са аферентни сензорни корени и са отговорни за предаването на сензорна стимулация към ЦНС [7] . 

Процедурата SDR намалява сензорната стимулация към ЦНС, чрез разделяне на гръбните нервни корени, като същевременно запазва доброволното движение [8] .


Процедура:

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава приблизително 5 часа [9] . Процедурата включва разделяне на някои от корените на лумбалните сензорни нерви, за да се намали сензорния вход към сензорно -моторните рефлекторни дъги, които са отговорни за повишен мускулен тонус. Извършва се ламинектомия на един или повече прешлени от L1 до S1 прешлени, за да се разкрие дуралната торбичка [10] , която се отваря, за да се покаже гръбначният конус със или без опашката. Корените на сензорните нерви се идентифицират интраоперативно с помощта на електрическа стимулация, смята се, че тези, които генерират необичайна електрическа активност, са тези, които допринасят за спастичност. Избраните сензорни корени са разделени, като се запазва известно чувствено снабдяване и двигателните корени, отговорни за доброволните движения[11] . До 50% от сензорния нерв на всяко ниво е разделен [12] . SDR е често срещано явление в Северна Америка, но има значителни разлики между центровете в начина на провеждане на процедурата [13] .

За описателен видеоклип на процедурата следвайте тази връзка към д -р Самюъл Браун, обсъждаща селективната гръбна ризотомия [14] .

https://www.youtube.com/watch?v=HFad8MiTK_g

[15] Диаграма на процедурата за селективна гръбна ризотомия


Има два клинични метода, за извършване на SDR интервенцията, чиито придимства и недостатъци с разгледани по-прецизно в основният източник. 

Функционалните резултати при едногодишно проследяване са сходни и при двата хирургични метода [16] . Доказано е, че SDR е безопасен и ефективен за намаляване на спастичността на децата във всички нива на системата за класификация на брутните двигателни функции (GMFCS) с ползите, които продължават до юношеството и зрелостта [2] [17] [18] .

Свързани рискове:

SDR е високорискова операция и процедурата е необратима. Пациентите могат да получат влошаване на способността за ходене, изтръпване и дисфункция на пикочния мехур след операцията и по -късни усложнения, включително гръбначна деформация и разместване на тазобедрената става [11] [12] . Сколиозата обикновено се свързва с традиционната техника на многостепенна ламинектомия, която излага около 3 инча от долната част на гръбначния стълб [12] . 

Други предполагаеми нежелани събития включват смърт, влошаване на двигателната функция и/или параплегия, инфекция на хирургичната рана, менингит, изтичане на цереброспинална течност, запек, слабост, хронична болка и късен арахноидит и/или сирингомиелия [11] .

Церебрална парализа (ЦП)

ЦП е състояние, което обхваща мозъчни нарушения, които възникват в ранна детска възраст или по време на фетални етапи на развитие. Аномалии в баланса, стойката, движението, езика и зрението са чести. Тези варианти могат да доведат до намалено ниво на функции в дейности като ходене и седене, често с повишени нива на дискомфорт [11] .

Настоящите консервативни лечения при Хемипареза включват:

  • Орално мускулно релаксиращо лекарство
  • Ортопедични устройства
  • Физиотерапия
  • Многократно интрамускулно инжектиране на ботулинов токсин


Хирургичните интервенции включват:

  • Тендонотомия
  • Удължаване на сухожилията
  • Периферна невротомия
  • Остеотомия
  • Електрическа стимулация на мускулите или гръбния гръбначен мозък
  • Непрекъсната интратекална инфузия на баклофен [11]


Спастичност

80% от пациентите с ХП изпитват спастичност на долните крайници [11] .

„Спастичността е двигателно разстройство, характеризиращо се със зависещо от скоростта увеличаване на тоничните рефлекси на разтягане (мускулен тонус) с преувеличени сухожилни спазми, резултат от свръхвъзбудимост на разтягащия рефлекс, като един от компонентите на синдрома на горния двигателен неврон. [19]

Спастичността се развива, когато възникне дисбаланс във възбуждащия и инхибиторен вход към α моторните неврони, който е причинен от увреждане на гръбначния мозък и/или централната нервна система. След това това увреждане води до дисбаланс между съобщенията от нервната система до мускулите, причинявайки повишена възбудимост [20] . При провеждане на лечения трябва да се внимава за намаляване на спастичността, като например SDR, тъй като някои деца могат да разчитат на повишения си тонус, функционално да компенсират основната им слабост и следователно стратегиите за подобряване на силата са изключително важни [21] .

Критерии за подбор за процедурата за СПТ

Обикновено пациентите, лекувани със SDR, имат двустранна спастичност на долните крайници и ниво на GMFCS I - II [22] . За да се счита пациентът, спастичността трябва да има отрицателно въздействие върху грубата двигателна функция и подкрепата на болногледача [22] . 10 -годишните последващи проучвания показват, че децата с ниво на GMFCS I - II показват по -голямо подобрение от пациентите на ниво IV или V [22] .

Документ на Nicolini-Panisson et al (2018) [23] описва използването на 5 „S“ като критерии за подбор за пациенти, подходящи за SDR, те са както следва:

  • Спастичен: двустранна спастичност на долните крайници, водеща до намалена функционалност.
  • Сила: адекватна мускулна сила и контрол на долните крайници.
  • Стоеж: адекватен контрол на таза и главата без фиксирана ортопедична деформация.
  • Фигура: нормално, без надноемрно или много поднормвно тегло .
  • Интелект: без когнитивни дефицити

Спастичността трябва да се измерва с помощта на скалата на Ашуърт, теста на Дънкан-Ели, качеството на дълбоките сухожилни рефлекси и наличието или отсъствието на устойчив клонус [24] . По отношение на силата се смята, че за да реагират пациентите и да бъдат обмислени за SDR, те трябва да имат лека слабост в долните крайници или еквивалентна на степен 4 по скалата MRC [24] .

Алтернативно по -долу е дадена таблица от Робърт Джоунс и Агнес Хънт Ортопедични и областни [24] , това обяснява техните критерии за подбор и е приложимо за болничните условия във Великобритания.    

[25] Критерии за подбор според Робърт Джоунс и Агнес Хънт Ортопедични и областни

Подкрепата на семейството и способността за сътрудничество в рехабилитацията също са жизненоважни, тъй като без това пациентът няма да може да се ангажира с интензивната физиотерапия след операцията, за да постигне оптимално подобрение [22] . Важно е също така всички членове на MDT и семейството да са съгласни за решението да се подложат на SDR и да разберат индивидуалните цели на лечение [23] .

Противопоказанията за SDR са както следва:

  • Липса на подобрение
  • Хипотонични мускули.
  • Липса на добър контрол на движение
  • Наличие на контрактури.
  • Наличие на аномалии на гръбначния стълб/тежка сколиоза.
  • Наличие на тазобедрена сублуксация.
  • Наличие на когнитивно увреждане.
  • Диагностика на атетоза или атаксия [22]

Понастоящем проблемът с критериите за подбор на пациенти, които са подходящи за СПТ, е, че няма никаква последователност, което означава, че процесът не е валидиран или възпроизводим [22] .

Изходни мерки

Насоките на NICE предполагат, че изходните мерки трябва да включват:

  1. честотата на неврологични увреждания и гръбначна деформация;
  2. необходимостта от допълнителни операции;
  3. и оценки на уврежданията, социалното включване и качеството на живот. [26]

Преди това дългосрочните функционални резултати, безопасността и страничните ефекти бяха измерени 5 години след SDR. Системите за класификация на брутните двигателни функции (GMFCS ) III – V бяха използвани за количествено определяне на тези резултати. Установено е, че се среща намаление на мускулния тонус на абдукторите на тазобедрената става, подколенните сухожилия и дорсифлексорите с повишен PROM при абдукция на тазобедрената става, подколенния ъгъл и дорсифлексията на глезена. Това показа, че SDR осигурява трайни функционални ползи за период от поне пет години след операцията [27] .

[28] Системата за класификация на брутните двигателни функции

Допълнителните мерки за резултат, които може да обмислите да използвате, включват:

  • Стоеж
  • Анализ на походката и движение (6 -минутен тест за ходене/наблюдение)
  • Сила (Oxford/MRC Scale)
  • AROM & PROM (Goiniometry)
  • Общо здраве (SF-36)
  • QoL (EQ-5D)


Медицинско управление съгласно процедурата за SDR

Селективната гръбна ризотомия е мултидисциплинарна интервенция, която изисква сътрудничество и комуникация между много различни специалисти.

Медицинското управление за церебрална парализа има за цел да подобри функцията чрез управление на спастичността, но също така обхваща лечението на множеството свързани съпътстващи заболявания, включително; зрителни и слухови увреждания, запек, епилепсия, гастро-езофагеален рефлукс и трудности при учене и поведение [21] .

Ортези като AFO са полезни за подобряване на двигателния контрол, те могат да бъдат оценени от физиотерапевти, ерготерапевти и ортопеди. В допълнение, облекла от втора кожа, като костюми от ликра, могат да бъдат използвани при лечението на дистония [21] и могат да помогнат за подобряване на проксималната стабилност поради близостта и еластичните свойства на ликрата [29] .

Доказано е, че нетрадиционните терапии, включително хипотерапия, хипербаричен кислород и акупунктура, показват подобрения в качеството на живот, въпреки че функционалните ползи се обсъждат [21] .

Физиотерапевтично управление

Предоперативна

Постоперативните функционални ползи от предоперативната физиотерапия се обсъждат, въпреки че тя несъмнено е важна за развитието на терапевтична връзка. Рандомизирано клинично изпитване, което сравнява предоперативна интензивна физиотерапия с група, която не е била подложена на предоперативна физиотерапия, установява, че няма значителна промяна в мускулната сила в нито една група, нито разлика между групите в мярката на брутната двигателна функция, обхвата на движение или спастичност. Те стигнаха до извода, че интензивната програма за физиотерапия преди процедурата за селективна гръбна ризотомия не подобрява двигателния резултат след операцията. [30] За разлика от Cawker и Aquilina [31]съобщава, че период на по-интензивна предхирургична терапия е показал, че подобрява ранните хирургични резултати, може да бъде полезно да се подготви детето и семейството му за това, което ще се очаква след операцията, и да се развият отношения с терапевта. Това може да помогне да се обясни защо много центрове предлагат интензивни предоперативни програми. [32] [33]

Следоперативна

  • Ранна мобилизация
  • Укрепване на долните крайници
  • Улесняване на нормалното движение
  • Постурален контрол
  • Баланс и функционални дейности [34]

Ранната мобилизация трябва да има за цел да поддържа и подобрява обхвата на движение, като същевременно гарантира адекватно позициониране на долните крайници, включително легнало, легнало и седнало с разширени долни крайници [23] . Мускулите, насочени чрез укрепващи упражнения, са както следва: разгъвачи и абдуктори на тазобедрените стави, екстензори на коляното, дорсифлексори [23] . Обучението за походка трябва да започне през втората седмица след операцията и да се фокусира върху улесняване на нормалния модел на походка [23] . Рехабилитацията трябва също така да включва фина двигателна подготовка, функционални дейности за подпомагане на ADL и контрол на стойката [23] . Обучението за пренасяне на седалката, коленичене, пълзене, изправяне от пода и стола също е от решаващо значение за увеличаване на функционалността [23] .

След изписване от остро състояние пациентите се насочват към местни физиотерапевти. През първите шест седмици терапевтът трябва да продължи да оценява риска и да дава съвети относно помощни средства и оборудване за мобилност [31] . Това е особено важно за деца, които преди са използвали своята спастичност, за да увеличат своята спастичност, за да увеличат своята функционалност. 3 до 6 месеца след операцията е важно да се осигури прогресивна рехабилитация, която включва мускулен контрол, степенувана тренировка за съпротива, фитнес и издръжливост [31] . Оптималната доза от това не е известна от настоящата доказателствена база, но е важно да се включат повтарящи се ръководени практики с мотивационна цел [31] .

Клиничен резултат

Стриктното използване на критерии за подбор за СПТ помага за значително подобряване и оптимизиране на резултатите, включително скорост на ходене, обхват на движение и сила [35] . Интензивната физиотерапия е от съществено значение след СПТ за управление на спастичността при пациенти с церебрална парализа и е определяща за успешните резултати [23] . Протоколите се различават, но обикновено се състоят от сходни принципи за увеличаване на независимостта и функционирането.

Оригинален Източник



Грейс се подлага на SDR интервенция преди 9 години. 

В момента е на 17 и майка и показва видео от демонстрация по таекуондо, в което участва, за да покаже колко силна продължава да бъде и че изобщо не се е отказала или регресирала. 

Мелани (мйката на девойката) изрично подчертава, че Грейс преди интервенцията е била с хемиплегия и е можела да ходи и преди SDR, но е било невъзможно, да направи нищо от това!

Видео от демонстрацията на Грейс

Препратки:

  1. ↑ Преминете към:1,0 1,1 Verity, C. (2017). Селективна гръбна ризотомия (SDR) | Благотворителна организация за хора с увреждания Scope UK. [онлайн] Достъпно на: https://www.scope.org.uk/support/therapies/selective-dorsal-rhizotomy [Достъп 20 май 2018 г.].
  2. ↑ Преминете към:2.0 2.1 Nordmark, E., Josenby, A., Lagergren, J., Andersson, G., Strömblad, L. и Westbom, L. (2008). Дългосрочни резултати пет години след селективна гръбна ризотомия. BMC Pediatrics, 8 (1).
  3. ↑ Обхват на Обединеното кралство. (2018). Селективна гръбна ризотомия (SDR) | Благотворителна организация за хора с увреждания Scope UK. [онлайн] Достъпно на: https://www.scope.org.uk/support/therapies/selective-dorsal-rhizotomy [Достъп 22 май 2018 г.].
  4. ↑ NHS Англия. (2014). NHS England »NHS England финансира оценката на специализираната хирургия за повече от 100 деца годишно с церебрална парализа. [онлайн] England.nhs.uk. Достъпно на: https://www.england.nhs.uk/2014/07/cte-specialist-surgery/ [Достъп 20 май 2018 г.].
  5. ↑ Болницата в Портланд (2015). Болница в Портланд - първата частна болница във Великобритания, която извършва процедура за селективна гръбна ризотомия | Новини | Болницата в Портланд. [онлайн] Достъпно на: http://www.theportlandhospital.com/news/the-portland-hospital-the-first-private-hospital-in-the-uk-to-perform-the-selective-dorsal-rhizotomy- процедура/ [Достъп 22 май 2018 г.].
  6. ↑ Детска болница Сейнт Луис (2018). Селективна гръбна ризотомия. [изображение] Достъпно на: http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr [Достъп до 21 май 2018 г.].
  7. ↑ Laser Spine Institute (nd). Ръководство за корена на вентралния нерв. [онлайн] Laser Spine Institute. Достъпно на: https://www.laserspineinstitute.com/back_problems/spinal_anatomy/spinal_cord/ventral_root/ [Достъп до 21 май 2018 г.].
  8. ↑ NHS Англия. (2013). Декларация за клинична политика при въвеждане в експлоатация: Селективна гръбна ризотомия (SDR) [онлайн] Достъпно на: https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2013/04/e09-ps-a .pdf [Посетен на 21 май 2018 г.].
  9. ↑ NICE (2006). Интервенционен преглед на процедурите за селективна гръбна ризотомия за спастичност при церебрална парализа | ХУБАВО. [онлайн] Достъпно на: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/evidence/overview-pdf-316141021 [Достъп до 20 май 2018 г.].
  10. ↑ Funk, J. и Haberl, H. (2016). Моносегментарна ламинопластика за селективна гръбна ризотомия - оперативна техника и влияние върху развитието на сколиоза при амбулаторни деца с церебрална парализа. Нервната система на детето, 32 (5), стр. 819-825.
  11. ↑ Преминете към:11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 NICE (2010). Селективна гръбна ризотомия за спастичност при церебрална парализа | Ръководство и насоки | ХУБАВО. [онлайн] Достъпно на: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/chapter/2-The-procedure#outline-of-the-procedure [Достъп до 17 май 2018 г.].
  12. ↑ Преминете към:12.0 12.1 12.2 Ортопедична болница Робърт Джоунс и Агнес Хънт. (2014). Болничен филм на RJAH. [онлайн] Достъпно на: https://www.rjah.nhs.uk/Our-Services/ORLAU/Selective-Dorsal-Rhizotomy.aspx [Достъп до 20 май 2018 г.]
  13. ↑ Преминете към:13.0 13.1 Steinbok, P. (2007). Селективна гръбна ризотомия за спастична церебрална парализа: преглед. Нервната система на детето, 23 (9), стр.981-990.
  14. ↑ Детски SDR канал в Сиатъл (2017). Д -р Самюъл Брауд обсъжда Селективна гръбна ризотомия (SDR). [видео] Достъпно на: https://www.youtube.com/watch?v=HFad8MiTK_g [Достъп до 21 май 2018 г.].
  15. ↑ Детска болница Сейнт Луис (2018). Селективна гръбна ризотомия. [изображение] Достъпно на: http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr [Достъп до 21 май 2018 г.].
  16. ↑ Преминете към:16.0 16.1 Ou, C., Kent, S., Miller, S. и Steinbok, P. (2010). Селективна гръбна ризотомия при деца: сравнение на резултатите след едностепенна и многостепенна техника на ламинектомия. Canadian Journal of Neuroscience nursing , 32 (3), стр. 17-24.
  17. ↑ Dudley, R., Parolin, M., Gagnon, B., Saluja, R., Yap, R., Montpetit, K., Ruck, J., Poulin, C., Cantin, M., Benaroch, T. and Farmer, J. (2013). Long-term functional benefits of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 12(2), pp.142-150.
  18. ↑ Ailon, T., Beauchamp, R., Miller, S., Mortenson, P., Kerr, J., Hengel, A. and Steinbok, P. (2015). Long-term outcome after selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy. Child's Nervous System, 31(3), pp.415-423.
  19. ↑ Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG,fckLRYoung RR, Koella WP (eds). Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago, IL: Year Book 1980:485–94.
  20. ↑ Physiopedia. (2018). Spasticity. [online] Available at: https://www.physio-pedia.com/Spasticity [Accessed 26 May 2018].
  21. ↑ Преминете към:21.0 21.1 21.2 21.3 Smith, M. and Kurian, M. (2012). The medical management of cerebral palsy. Paediatrics and Child Health, 22(9), pp.372-376.
  22. ↑ Преминете към:22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 Grunt, S., Fieggen, A. G., Vermeulen, R. J., Becher Jules, G. & Langerak Nelleke, G. (2013) Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy: a systematic review of the literature. Developmental Medicine & Child Neurology, 56(4), 302-312.
  23. ↑ Преминете към:23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7Nicolini-Panisson, R. D. A., Tedesco, A. P., Folle, M. R. & Donadio, M. V. F. (2018) Selective Dorsal Rhizotomy in Cerebral Palsy: Selection Criteria and Postoperative Physical Therapy Protocols. Revista Paulista de Pediatria, 36(1), 100-108.
  24. ↑ Преминете към:24.0 24.1 24.2 Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District (2013) Criteria Used to Select Patients for Selective Dorsal Rhizotomy at RJAH, 2013. Available online: https://www.rjah.nhs.uk/RJAHNHS/files/d3/d383d17c-cb6f-4ebf-babd-768721503419.pdf [Accessed: 20.05.018]
  25. ↑ Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District (2013) Criteria Used to Select Patients for Selective Dorsal Rhizotomy at RJAH, 2013. Available online: https://www.rjah.nhs.uk/RJAHNHS/files/d3/d383d17c-cb6f-4ebf-babd-768721503419.pdf [Accessed: 20.05.018]
  26. ↑ NICE (2018). Selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy | Guidance and guidelines | NICE. [online] Nice.org.uk. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/chapter/1-Guidance [Accessed 26 May 2018].
  27. ↑ Nordmark, E., Josenby, A., Lagergren, J., Andersson, G., Strömblad, L. and Westbom, L. (2008). Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy. BMC Pediatrics, 8(1).
  28. ↑ Calgary Paeds (2018). Gross Motor Function Classification System. [image] Available at: https://calgarypaeds.org/?page_id=3773 [Accessed 28 May 2018].
  29. ↑ Coghill, J. and Simkiss, D. (2010). Do lycra garments improve function and movement in children with cerebral palsy?. Archives of Disease in Childhood, 95(5), pp.393-395.
  30. ↑ Steinbok, P. and McLeod, K. (2002). Comparison of Motor Outcomes after Selective Dorsal Rhizotomy with and without Preoperative Intensified Physiotherapy in Children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy. Pediatric Neurosurgery, 36(3), pp.142-147.
  31. ↑ Преминете към:31.0 31.1 31.2 31.3 Cawker, S. and Aquilina, K. (2016). Selective dorsal rhizotomy (the perspective of the neurosurgeon and physiotherapist). Paediatrics and Child Health, 26(9), pp.395-399.
  32. ↑ Leeds neurosurgery (2013). Selective Dorsal Rhizotomy - Information for physiotherapists. [online] Available at: http://www.leedsneurosurgery.com/patients/dorsal_rhizotomy/SDR%20post%20op%20info%20for%20PT.pdf [Accessed 28 May 2018].
  33. ↑ Physio for Children, Bristol. (2018). Physio for Children, Bristol. [online] Available at: https://www.physioforchildren.com/sdr-and-physio [Accessed 28 May 2018].
  34. ↑ Nicolini‐Panisson, R., Tedesco, A., Folle, M. and Fagundes Donadio, M. (2017). What do we know about physical therapy post selective dorsal rhizotomy?. Developmental Medicine & Child Neurology, 59, pp.19-19.
  35. ↑  Cole, G., Farmer, S., Roberts, A., Stewart, C. и Patrick, J. (2007). Селективна гръбна ризотомия за деца с церебрална парализа: опитът на Oswestry. Архив на болестите в детството, 92 (9), стр. 781-785.