Селективна гръбна ризотомия при церебрална парализа- селекция и физиотерапевтично управление

Здравейте приятели👫 ❗

Днес искаме, да ви запознаем с една нова алтернатива, за подобряване състоянието на децата с Церебрална парализа, която все още спада към експерименталните интервенции-Селективната гръбна ризотомия (SDR). 

Предварително държим, да припомним, че НЕ ПРЕПОРЪЧВАНЕ НИКОЯ ОТ МЕТОДИКИТЕ, ТЕРАПИИТЕ ИЛИ ИНТЕРВЕНЦИИТЕ, С КОИТО ВИ ЗАПОЗНАВАМЕ❗

Просто искаме, да ви помогнем, да сте по-информирани❗

Допълнителната информация и особено решенията, за здравето, както и за оптималното физическо и душевно благоденствие на всяко дете, са изцяло отговорност единствено на неговите родители❗

Извиняваме се и за евентуалните грешки и неточности в превода! 

    Селективната гръбна ризотомия (SDR) е неврохирургична процедура, която има за цел: [1] [2]

• Намаляване спастичността, която пречи на двигателната функция при деца със спастична церебрална парализа.
• Подобряване функционалността и мобилността
• Увеличяване независимостта
• Увеличаване обхвата на движение и подобряване позиционирането

Във Великобритания процедурата струва между £ 30,000- £ 40,000, но понастоящем финансирането за операцията е оттеглено, докато NHS England проверява ефективността й чрез процес, наречен "пускане в експлоатация чрез оценка".

На Острова процедурата се извършва в 7 финансирани центъра: 

Alder Hey Children's NHS Foundation Trust; Портландската болница за жени и деца; 

Доверие на Фондацията на здравните болници на Great Ormond Street NHS; 

Leeds Teaching Hospitals NHS Trust; Университетски болници в Нотингам NHS Trust;

 Университетски болници Bristol NHS Foundation Trust;

 Ортопедичната болница Робърт Джоунс и Агнес Хънт NHS [3] . Те предприемат приблизително 120 дела за СПТ годишно [4]с избрани деца, за да събере подробна информация за клиничните резултати за изготвяне на окончателен доклад през есента на 2018 г.

 Въпреки това SDR може да се самофинансира в Обединеното кралство чрез схемата за допълване на болничното лечение на NHS [1] .

Клинично значима анатомия:

Клинично значима анатомия:

Две групи нервни корени се првкусват от гръбначния мозък през междупрешленния отвор: вентралния и гръбния гръбначен корен [6] . 

Корените на вентралните нерви са еферентни двигателни корени и отговарят за контрола на мускулните контракции, синтеза на хормони и секрецията на жлезата. 

Дорзалните нервни корени са аферентни сензорни корени и са отговорни за предаването на сензорна стимулация към ЦНС [7] . 

Процедурата SDR намалява сензорната стимулация към ЦНС, чрез разделяне на гръбните нервни корени, като същевременно запазва доброволното движение [8] .

Процедура:

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава приблизително 5 часа [9] . Процедурата включва разделяне на някои от корените на лумбалните сензорни нерви, за да се намали сензорния вход към сензорно -моторните рефлекторни дъги, които са отговорни за повишен мускулен тонус. Извършва се ламинектомия на един или повече прешлени от L1 до S1 прешлени, за да се разкрие дуралната торбичка [10] , която се отваря, за да се покаже гръбначният конус със или без опашката. Корените на сензорните нерви се идентифицират интраоперативно с помощта на електрическа стимулация, смята се, че тези, които генерират необичайна електрическа активност, са тези, които допринасят за спастичност. Избраните сензорни корени са разделени, като се запазва известно чувствено снабдяване и двигателните корени, отговорни за доброволните движения[11] . До 50% от сензорния нерв на всяко ниво е разделен [12] . SDR е често срещано явление в Северна Америка, но има значителни разлики между центровете в начина на провеждане на процедурата [13] .

За описателен видеоклип на процедурата следвайте тази връзка към д -р Самюъл Браун, обсъждаща селективната гръбна ризотомия [14] .

https://www.youtube.com/watch?v=HFad8MiTK_g

[15] Диаграма на процедурата за селективна гръбна ризотомия

Има два клинични метода, за извършване на SDR интервенцията, чиито придимства и недостатъци с разгледани по-прецизно в основният източник. 

Функционалните резултати при едногодишно проследяване са сходни и при двата хирургични метода [16] . Доказано е, че SDR е безопасен и ефективен за намаляване на спастичността на децата във всички нива на системата за класификация на брутните двигателни функции (GMFCS) с ползите, които продължават до юношеството и зрелостта [2] [17] [18] .

Свързани рискове:

SDR е високорискова операция и процедурата е необратима. Пациентите могат да получат влошаване на способността за ходене, изтръпване и дисфункция на пикочния мехур след операцията и по -късни усложнения, включително гръбначна деформация и разместване на тазобедрената става [11] [12] . Сколиозата обикновено се свързва с традиционната техника на многостепенна ламинектомия, която излага около 3 инча от долната част на гръбначния стълб [12] . 

Други предполагаеми нежелани събития включват смърт, влошаване на двигателната функция и/или параплегия, инфекция на хирургичната рана, менингит, изтичане на цереброспинална течност, запек, слабост, хронична болка и късен арахноидит и/или сирингомиелия [11] .

Церебрална парализа (ЦП)

ЦП е състояние, което обхваща мозъчни нарушения, които възникват в ранна детска възраст или по време на фетални етапи на развитие. Аномалии в баланса, стойката, движението, езика и зрението са чести. Тези варианти могат да доведат до намалено ниво на функции в дейности като ходене и седене, често с повишени нива на дискомфорт [11] .

Настоящите консервативни лечения при Хемипареза включват:

• Орално мускулно релаксиращо лекарство
• Ортопедични устройства
• Физиотерапия
• Многократно интрамускулно инжектиране на ботулинов токсин

Хирургичните интервенции включват:

• Тендонотомия
• Удължаване на сухожилията
• Периферна невротомия
• Остеотомия
• Електрическа стимулация на мускулите или гръбния гръбначен мозък
• Непрекъсната интратекална инфузия на баклофен [11]

Спастичност

80% от пациентите с ХП изпитват спастичност на долните крайници [11] .

„Спастичността е двигателно разстройство, характеризиращо се със зависещо от скоростта увеличаване на тоничните рефлекси на разтягане (мускулен тонус) с преувеличени сухожилни спазми, резултат от свръхвъзбудимост на разтягащия рефлекс, като един от компонентите на синдрома на горния двигателен неврон. [19]

Спастичността се развива, когато възникне дисбаланс във възбуждащия и инхибиторен вход към α моторните неврони, който е причинен от увреждане на гръбначния мозък и/или централната нервна система. След това това увреждане води до дисбаланс между съобщенията от нервната система до мускулите, причинявайки повишена възбудимост [20] . При провеждане на лечения трябва да се внимава за намаляване на спастичността, като например SDR, тъй като някои деца могат да разчитат на повишения си тонус, функционално да компенсират основната им слабост и следователно стратегиите за подобряване на силата са изключително важни [21] .

Критерии за подбор за процедурата за СПТ

Обикновено пациентите, лекувани със SDR, имат двустранна спастичност на долните крайници и ниво на GMFCS I - II [22] . За да се счита пациентът, спастичността трябва да има отрицателно въздействие върху грубата двигателна функция и подкрепата на болногледача [22] . 10 -годишните последващи проучвания показват, че децата с ниво на GMFCS I - II показват по -голямо подобрение от пациентите на ниво IV или V [22] .

Документ на Nicolini-Panisson et al (2018) [23] описва използването на 5 „S“ като критерии за подбор за пациенти, подходящи за SDR, те са както следва:

• Спастичен: двустранна спастичност на долните крайници, водеща до намалена функционалност.

• Сила: адекватна мускулна сила и контрол на долните крайници.

• Стоеж: адекватен контрол на таза и главата без фиксирана ортопедична деформация.

• Фигура: нормално, без надноемрно или много поднормвно тегло .

• Интелект: без когнитивни дефицити

Спастичността трябва да се измерва с помощта на скалата на Ашуърт, теста на Дънкан-Ели, качеството на дълбоките сухожилни рефлекси и наличието или отсъствието на устойчив клонус [24] . По отношение на силата се смята, че за да реагират пациентите и да бъдат обмислени за SDR, те трябва да имат лека слабост в долните крайници или еквивалентна на степен 4 по скалата MRC [24] .

Алтернативно по -долу е дадена таблица от Робърт Джоунс и Агнес Хънт Ортопедични и областни [24] , това обяснява техните критерии за подбор и е приложимо за болничните условия във Великобритания.    

[25] Критерии за подбор според Робърт Джоунс и Агнес Хънт Ортопедични и областни

Подкрепата на семейството и способността за сътрудничество в рехабилитацията също са жизненоважни, тъй като без това пациентът няма да може да се ангажира с интензивната физиотерапия след операцията, за да постигне оптимално подобрение [22] . Важно е също така всички членове на MDT и семейството да са съгласни за решението да се подложат на SDR и да разберат индивидуалните цели на лечение [23] .

Противопоказанията за SDR са както следва:

• Липса на подобрение
• Хипотонични мускули.
• Липса на добър контрол на движение
• Наличие на контрактури.
• Наличие на аномалии на гръбначния стълб/тежка сколиоза.
• Наличие на тазобедрена сублуксация.
• Наличие на когнитивно увреждане.
• Диагностика на атетоза или атаксия [22]

Понастоящем проблемът с критериите за подбор на пациенти, които са подходящи за СПТ, е, че няма никаква последователност, което означава, че процесът не е валидиран или възпроизводим [22] .

Изходни мерки

Насоките на NICE предполагат, че изходните мерки трябва да включват:

1. честотата на неврологични увреждания и гръбначна деформация;
2. необходимостта от допълнителни операции;
3. и оценки на уврежданията, социалното включване и качеството на живот. [26]

Преди това дългосрочните функционални резултати, безопасността и страничните ефекти бяха измерени 5 години след SDR. Системите за класификация на брутните двигателни функции (GMFCS ) III – V бяха използвани за количествено определяне на тези резултати. Установено е, че се среща намаление на мускулния тонус на абдукторите на тазобедрената става, подколенните сухожилия и дорсифлексорите с повишен PROM при абдукция на тазобедрената става, подколенния ъгъл и дорсифлексията на глезена. Това показа, че SDR осигурява трайни функционални ползи за период от поне пет години след операцията [27] .

[28] Системата за класификация на брутните двигателни функции

Допълнителните мерки за резултат, които може да обмислите да използвате, включват:

• Стоеж
• Анализ на походката и движение (6 -минутен тест за ходене/наблюдение)
• Сила (Oxford/MRC Scale)
• AROM & PROM (Goiniometry)
• Общо здраве (SF-36)
• QoL (EQ-5D)

Медицинско управление съгласно процедурата за SDR

Селективната гръбна ризотомия е мултидисциплинарна интервенция, която изисква сътрудничество и комуникация между много различни специалисти.

Медицинското управление за церебрална парализа има за цел да подобри функцията чрез управление на спастичността, но също така обхваща лечението на множеството свързани съпътстващи заболявания, включително; зрителни и слухови увреждания, запек, епилепсия, гастро-езофагеален рефлукс и трудности при учене и поведение [21] .

Ортези като AFO са полезни за подобряване на двигателния контрол, те могат да бъдат оценени от физиотерапевти, ерготерапевти и ортопеди. В допълнение, облекла от втора кожа, като костюми от ликра, могат да бъдат използвани при лечението на дистония [21] и могат да помогнат за подобряване на проксималната стабилност поради близостта и еластичните свойства на ликрата [29] .

Доказано е, че нетрадиционните терапии, включително хипотерапия, хипербаричен кислород и акупунктура, показват подобрения в качеството на живот, въпреки че функционалните ползи се обсъждат [21] .

Физиотерапевтично управление

Предоперативна

Постоперативните функционални ползи от предоперативната физиотерапия се обсъждат, въпреки че тя несъмнено е важна за развитието на терапевтична връзка. Рандомизирано клинично изпитване, което сравнява предоперативна интензивна физиотерапия с група, която не е била подложена на предоперативна физиотерапия, установява, че няма значителна промяна в мускулната сила в нито една група, нито разлика между групите в мярката на брутната двигателна функция, обхвата на движение или спастичност. Те стигнаха до извода, че интензивната програма за физиотерапия преди процедурата за селективна гръбна ризотомия не подобрява двигателния резултат след операцията. [30] За разлика от Cawker и Aquilina [31]съобщава, че период на по-интензивна предхирургична терапия е показал, че подобрява ранните хирургични резултати, може да бъде полезно да се подготви детето и семейството му за това, което ще се очаква след операцията, и да се развият отношения с терапевта. Това може да помогне да се обясни защо много центрове предлагат интензивни предоперативни програми. [32] [33]

Следоперативна

• Ранна мобилизация
• Укрепване на долните крайници
• Улесняване на нормалното движение
• Постурален контрол
• Баланс и функционални дейности [34]

Ранната мобилизация трябва да има за цел да поддържа и подобрява обхвата на движение, като същевременно гарантира адекватно позициониране на долните крайници, включително легнало, легнало и седнало с разширени долни крайници [23] . Мускулите, насочени чрез укрепващи упражнения, са както следва: разгъвачи и абдуктори на тазобедрените стави, екстензори на коляното, дорсифлексори [23] . Обучението за походка трябва да започне през втората седмица след операцията и да се фокусира върху улесняване на нормалния модел на походка [23] . Рехабилитацията трябва също така да включва фина двигателна подготовка, функционални дейности за подпомагане на ADL и контрол на стойката [23] . Обучението за пренасяне на седалката, коленичене, пълзене, изправяне от пода и стола също е от решаващо значение за увеличаване на функционалността [23] .

След изписване от остро състояние пациентите се насочват към местни физиотерапевти. През първите шест седмици терапевтът трябва да продължи да оценява риска и да дава съвети относно помощни средства и оборудване за мобилност [31] . Това е особено важно за деца, които преди са използвали своята спастичност, за да увеличат своята спастичност, за да увеличат своята функционалност. 3 до 6 месеца след операцията е важно да се осигури прогресивна рехабилитация, която включва мускулен контрол, степенувана тренировка за съпротива, фитнес и издръжливост [31] . Оптималната доза от това не е известна от настоящата доказателствена база, но е важно да се включат повтарящи се ръководени практики с мотивационна цел [31] .

Клиничен резултат

Стриктното използване на критерии за подбор за СПТ помага за значително подобряване и оптимизиране на резултатите, включително скорост на ходене, обхват на движение и сила [35] . Интензивната физиотерапия е от съществено значение след СПТ за управление на спастичността при пациенти с церебрална парализа и е определяща за успешните резултати [23] . Протоколите се различават, но обикновено се състоят от сходни принципи за увеличаване на независимостта и функционирането.

Оригинален Източник

Грейс се подлага на SDR интервенция преди 9 години. 

В момента е на 17 и майка и показва видео от демонстрация по таекуондо, в което участва, за да покаже колко силна продължава да бъде и че изобщо не се е отказала или регресирала. 

Мелани (мйката на девойката) изрично подчертава, че Грейс преди интервенцията е била с хемиплегия и е можела да ходи и преди SDR, но е било невъзможно, да направи нищо от това!

Видео от демонстрацията на Грейс

Препратки:

1. ↑ Преминете към:1,0 1,1 Verity, C. (2017). Селективна гръбна ризотомия (SDR) | Благотворителна организация за хора с увреждания Scope UK. [онлайн] Достъпно на: https://www.scope.org.uk/support/therapies/selective-dorsal-rhizotomy [Достъп 20 май 2018 г.].
2. ↑ Преминете към:2.0 2.1 Nordmark, E., Josenby, A., Lagergren, J., Andersson, G., Strömblad, L. и Westbom, L. (2008). Дългосрочни резултати пет години след селективна гръбна ризотомия. BMC Pediatrics, 8 (1).
3. ↑ Обхват на Обединеното кралство. (2018). Селективна гръбна ризотомия (SDR) | Благотворителна организация за хора с увреждания Scope UK. [онлайн] Достъпно на: https://www.scope.org.uk/support/therapies/selective-dorsal-rhizotomy [Достъп 22 май 2018 г.].
4. ↑ NHS Англия. (2014). NHS England »NHS England финансира оценката на специализираната хирургия за повече от 100 деца годишно с церебрална парализа. [онлайн] England.nhs.uk. Достъпно на: https://www.england.nhs.uk/2014/07/cte-specialist-surgery/ [Достъп 20 май 2018 г.].
5. ↑ Болницата в Портланд (2015). Болница в Портланд - първата частна болница във Великобритания, която извършва процедура за селективна гръбна ризотомия | Новини | Болницата в Портланд. [онлайн] Достъпно на: http://www.theportlandhospital.com/news/the-portland-hospital-the-first-private-hospital-in-the-uk-to-perform-the-selective-dorsal-rhizotomy- процедура/ [Достъп 22 май 2018 г.].
6. ↑ Детска болница Сейнт Луис (2018). Селективна гръбна ризотомия. [изображение] Достъпно на: http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr [Достъп до 21 май 2018 г.].
7. ↑ Laser Spine Institute (nd). Ръководство за корена на вентралния нерв. [онлайн] Laser Spine Institute. Достъпно на: https://www.laserspineinstitute.com/back_problems/spinal_anatomy/spinal_cord/ventral_root/ [Достъп до 21 май 2018 г.].
8. ↑ NHS Англия. (2013). Декларация за клинична политика при въвеждане в експлоатация: Селективна гръбна ризотомия (SDR) [онлайн] Достъпно на: https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2013/04/e09-ps-a .pdf [Посетен на 21 май 2018 г.].
9. ↑ NICE (2006). Интервенционен преглед на процедурите за селективна гръбна ризотомия за спастичност при церебрална парализа | ХУБАВО. [онлайн] Достъпно на: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/evidence/overview-pdf-316141021 [Достъп до 20 май 2018 г.].
10. ↑ Funk, J. и Haberl, H. (2016). Моносегментарна ламинопластика за селективна гръбна ризотомия - оперативна техника и влияние върху развитието на сколиоза при амбулаторни деца с церебрална парализа. Нервната система на детето, 32 (5), стр. 819-825.
11. ↑ Преминете към:11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 NICE (2010). Селективна гръбна ризотомия за спастичност при церебрална парализа | Ръководство и насоки | ХУБАВО. [онлайн] Достъпно на: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/chapter/2-The-procedure#outline-of-the-procedure [Достъп до 17 май 2018 г.].
12. ↑ Преминете към:12.0 12.1 12.2 Ортопедична болница Робърт Джоунс и Агнес Хънт. (2014). Болничен филм на RJAH. [онлайн] Достъпно на: https://www.rjah.nhs.uk/Our-Services/ORLAU/Selective-Dorsal-Rhizotomy.aspx [Достъп до 20 май 2018 г.]
13. ↑ Преминете към:13.0 13.1 Steinbok, P. (2007). Селективна гръбна ризотомия за спастична церебрална парализа: преглед. Нервната система на детето, 23 (9), стр.981-990.
14. ↑ Детски SDR канал в Сиатъл (2017). Д -р Самюъл Брауд обсъжда Селективна гръбна ризотомия (SDR). [видео] Достъпно на: https://www.youtube.com/watch?v=HFad8MiTK_g [Достъп до 21 май 2018 г.].
15. ↑ Детска болница Сейнт Луис (2018). Селективна гръбна ризотомия. [изображение] Достъпно на: http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr [Достъп до 21 май 2018 г.].
16. ↑ Преминете към:16.0 16.1 Ou, C., Kent, S., Miller, S. и Steinbok, P. (2010). Селективна гръбна ризотомия при деца: сравнение на резултатите след едностепенна и многостепенна техника на ламинектомия. Canadian Journal of Neuroscience nursing , 32 (3), стр. 17-24.
17. ↑ Dudley, R., Parolin, M., Gagnon, B., Saluja, R., Yap, R., Montpetit, K., Ruck, J., Poulin, C., Cantin, M., Benaroch, T. and Farmer, J. (2013). Long-term functional benefits of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 12(2), pp.142-150.
18. ↑ Ailon, T., Beauchamp, R., Miller, S., Mortenson, P., Kerr, J., Hengel, A. and Steinbok, P. (2015). Long-term outcome after selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy. Child's Nervous System, 31(3), pp.415-423.
19. ↑ Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG,fckLRYoung RR, Koella WP (eds). Spasticity: Disordered Motor Control. Chicago, IL: Year Book 1980:485–94.
20. ↑ Physiopedia. (2018). Spasticity. [online] Available at: https://www.physio-pedia.com/Spasticity [Accessed 26 May 2018].
21. ↑ Преминете към:21.0 21.1 21.2 21.3 Smith, M. and Kurian, M. (2012). The medical management of cerebral palsy. Paediatrics and Child Health, 22(9), pp.372-376.
22. ↑ Преминете към:22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 Grunt, S., Fieggen, A. G., Vermeulen, R. J., Becher Jules, G. & Langerak Nelleke, G. (2013) Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy: a systematic review of the literature. Developmental Medicine & Child Neurology, 56(4), 302-312.
23. ↑ Преминете към:23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7Nicolini-Panisson, R. D. A., Tedesco, A. P., Folle, M. R. & Donadio, M. V. F. (2018) Selective Dorsal Rhizotomy in Cerebral Palsy: Selection Criteria and Postoperative Physical Therapy Protocols. Revista Paulista de Pediatria, 36(1), 100-108.
24. ↑ Преминете към:24.0 24.1 24.2 Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District (2013) Criteria Used to Select Patients for Selective Dorsal Rhizotomy at RJAH, 2013. Available online: https://www.rjah.nhs.uk/RJAHNHS/files/d3/d383d17c-cb6f-4ebf-babd-768721503419.pdf [Accessed: 20.05.018]
25. ↑ Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic and District (2013) Criteria Used to Select Patients for Selective Dorsal Rhizotomy at RJAH, 2013. Available online: https://www.rjah.nhs.uk/RJAHNHS/files/d3/d383d17c-cb6f-4ebf-babd-768721503419.pdf [Accessed: 20.05.018]
26. ↑ NICE (2018). Selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy | Guidance and guidelines | NICE. [online] Nice.org.uk. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg373/chapter/1-Guidance [Accessed 26 May 2018].
27. ↑ Nordmark, E., Josenby, A., Lagergren, J., Andersson, G., Strömblad, L. and Westbom, L. (2008). Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy. BMC Pediatrics, 8(1).
28. ↑ Calgary Paeds (2018). Gross Motor Function Classification System. [image] Available at: https://calgarypaeds.org/?page_id=3773 [Accessed 28 May 2018].
29. ↑ Coghill, J. and Simkiss, D. (2010). Do lycra garments improve function and movement in children with cerebral palsy?. Archives of Disease in Childhood, 95(5), pp.393-395.
30. ↑ Steinbok, P. and McLeod, K. (2002). Comparison of Motor Outcomes after Selective Dorsal Rhizotomy with and without Preoperative Intensified Physiotherapy in Children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy. Pediatric Neurosurgery, 36(3), pp.142-147.
31. ↑ Преминете към:31.0 31.1 31.2 31.3 Cawker, S. and Aquilina, K. (2016). Selective dorsal rhizotomy (the perspective of the neurosurgeon and physiotherapist). Paediatrics and Child Health, 26(9), pp.395-399.
32. ↑ Leeds neurosurgery (2013). Selective Dorsal Rhizotomy - Information for physiotherapists. [online] Available at: http://www.leedsneurosurgery.com/patients/dorsal_rhizotomy/SDR%20post%20op%20info%20for%20PT.pdf [Accessed 28 May 2018].
33. ↑ Physio for Children, Bristol. (2018). Physio for Children, Bristol. [online] Available at: https://www.physioforchildren.com/sdr-and-physio [Accessed 28 May 2018].
34. ↑ Nicolini‐Panisson, R., Tedesco, A., Folle, M. and Fagundes Donadio, M. (2017). What do we know about physical therapy post selective dorsal rhizotomy?. Developmental Medicine & Child Neurology, 59, pp.19-19.
35. ↑  Cole, G., Farmer, S., Roberts, A., Stewart, C. и Patrick, J. (2007). Селективна гръбна ризотомия за деца с церебрална парализа: опитът на Oswestry. Архив на болестите в детството, 92 (9), стр. 781-785.

"БОГ ЗАБАВЯ, НО НЕ ЗАБРАВЯ❗"😟

 

Казват, че "БОГ ЗАБАВЯ, НО НЕ ЗАБРАВЯ❗"

Днес искам, да ви разкажа една поучителна истинска история която показва, че народа не случайно е стигнал до този извод❗

Наскоро съвсем случайно(или пък, не) попаднах на нея отново в интернет и си я припомних. 

И понеже, често стигаме до опита и осъзнаването по трудния начин реших, да я споделя с вас макар, че се отнася за друго време(времето, когато ние - родителите сме били деца ) защото поуката от нея е наистина много тъжна, но е непреходна и оставя дълбока следа в сърцето и ума❗💔

Всеки избор, всяко действие(а често и бездействие) , рано или късно НЕИЗБЕЖНО води след себе си последствия❗И човек трябва, да е готов за тях. За това, е по-добре сериозно, да премислим решенията и постъпките си, ПРЕДИ, отколкото след това, да се извиняваме❗Защото извинението е просто думи, които нямат силата, да променят вече стореното ❗

Историята, е разказана от една учителка. И заслужава всеки родител, да я предаде на децата си❗

      🌦️🌩️🌦️

" Имаше период, в който децата стреляха с книжни фунийки, но играта загрубя, когато започнаха да слагат на върха игли. Две деца стигнаха до болница. Убити птички намирахме в двора и около училището. Говоренето и мерките, които взехме, не доведоха до резултат. Извикахме родителите на среща. Казахме си болката... От дъното се изправи един баща и каза:

- Сега ще разкажа нещо на нашите деца, което, смятам, завинаги ще ги откаже да нараняват птици и други живи същества. Това е моята история. Тъжна и поучителна.

Бях дете на ваша възраст, когато с мои връстници решихме да си направим "шега". Скоро бяха пристигнали щъркелите, бяха си поправили гнездата и вече се редуваха да топлят яйцата. Чакаха малки. От прозореца на моята къща се откриваше чудесна гледка към една от двойките и нейното гнездо. Наблюдавахме ги внимателно. Бяха добри родители. Винаги единият щъркел беше в гнездото, докато другият търсеше храна. В един злощастен ден и двата щъркела отлетяха. Тогава измислих голямата глупост, за която и сега плащам. Качихме се с един приятел до гнездото, взехме яйцата, бързо слязохме. Но и това ни се видя малко. Прибрах се, сварих ги и изскочих да видя дали птиците са се върнали. Нямаше ги. Бързо се качих отново и ги върнах в гнездото. Моят приятел се страхуваше от острите клюнове на щъркелите и голямата поразия извърших сам. При това горд от моето "геройство". Скоро птиците долетяха. Нищо не разбраха. Мътеха яйцата с търпение и непоколебимост. Цяло лято.

Започнах да разбирам какви съм ги свършил, когато другите щъркели отлетяха с младото и силно поколение. А нашите още самоотвержено топлеха яйцата. Падна първият сняг. Щъркелите не мърдаха. Не ходеха и за храна. Докато един ден видях увиснало крило от гнездото. Щъркелите бяха мъртви.

Разплакан разказах на нашите какви съм ги свършил. По-голям бой от баща ми никога не съм ял. За съжаление, нищо не можеше да се направи. Татко свали мъртвите птици и ги погреба в нашия двор, за да не забравям никога моята жестокост. Тази история дълго я помних, но тя има и своето още по-жестоко продължение.

Минаха години. Ожених се. Минаваха година след година, а нямахме деца. Жена ми залиня. Опитахме всичко. Накрая отидох при леля Ванга. От нея да търся помощ. Идваха и си отиваха хора, а мен все не ме извикваше. Накрая се осмелих да попитам, защо не ме приема. А тя, ядосана, ми каза: - Убийци не приемам!!!

Опитах се да се защитя, че не мога и пиле да убия, а тя срещу мен:

- Лъжец! Мене не можеш излъга! А щъркелите? Кой ги уби? И родителите, и малките? Аз ли? Това са свещени животни!!! Ще плащаш!!! С най-скъпото! Да нямаш собствена рожба. Ще се каеш и денем и нощем и ако Господ се смили над теб, може и да се сдобиеш с рожба.

Седем дълги години минаха преди да се роди Гошко - вашият съученик. Той знае тази история откакто започна да разбира и говори. Никога не е пипал прашка. Няма и да се случи. Заедно правим къщички за птици и ги храним. Това е нашата история.

Настана мъртва тишина. Един по един се изнизаха деца и родители. Не видях повече нито едно дете да стреля по птица.

Този разказ ме разтърси. Още го помня. От преди 30 години. Затова го споделих с вас."

от Интернет 

Скритите симптоми за недостиг на желязо, които не трябва да пренебрегвате

 

Да отидeш на лeкар e чудeсeн начин да получиш помощ с всякакви симптоми, които можeш да имаш, но за много хора това също e начин да получиш спокойствиe. Наличиeто на мeдицински спeциалист диагностицира симптомитe ви и ви дава опрeдeлeн мeтод на лeчeниe нe само e полeзно, но и облeкчава, тъй като ви дава конкрeтeн план, който да слeдватe.

Това нe означава, чe всeки път, когато посeтитe лeкар, щe намeритe отговор.

Всъщност този опит e много по-различeн, когато сe занимаватe със симптоми, които нe са толкова лeсно диагностицирани или нe са извeстни. Нe e нeобичайно хората да идват с хронична умора, която няма извeстeн източник и обяснeниe.

Истината e, чe много хора, които нямат достатъчно количeство на някой жизненоважни елементи в организма, като например жeлязо или магнезий, могат да останат нeдиагностицирани в продължeниe на мeсeци, можe би дори години, прeди да разбeрат причината. 

Ето защо e изключитeлно важно да сe образоватe относно симптомитe, свързани с това състояниe. За това, споделяме с вас кратък списък 📃 от 7 симптома, публикуван в сп. "За Жената", наличието на комбинацията от които, може да бъде сигнал, за консултация с лекар. 

7 скрити признака за недостиг на желязо, са:

Прeди да започнeм този списък, e важно да отбeлeжим, чe ако мислитe, чe иматe някой от тeзи симптоми, трябва да получитe диагнозата от мeдицински спeциалист, прeди да сe лeкуватe с прeкомeрни количeства жeлязо. Това e така, защото има потeнциални нeгативни ползи за консумиранeто на прeкалeно много жeлязо и някои симптоми за липса на достатъчно жeлязо при други условия.

1. ВИНАГИ СЕ УСЕЩАТЕ УМОРЕНИ

Вeроятно най-чeстият симптом на този дeфицит e, чe хората, които го притeжават, постоянно сe чувстват уморeни. Разбира сe, чувството за умора нe e съвсeм нeобичайно състояниe, но прeкомeрната умора можe да сочи към нeщо по-eкстрeмно. Ако сe чувстватe прeкалeно уморeни и нe знаeтe защо, възможността за липса на жeлязо можe да e причина.

2. НЕСПОКОЙНИ КРАЙНИЦИ

Синдромът на нeспокойнитe крака e нeврологично нарушeниe, коeто причинява силeн дискомфорт в крайницитe –  мравучканe и изтръпванe в крайницитe. Изслeдвания показват, чe кофeинът можe да засили оплакванията от този род. Синдромът сe свързва и с нeдостиг на жeлязо и фолиeва кисeлина, особeно при хора с бъбрeчни заболявания.

3. СУХА КОЖА И КОСА

Това e eдин от симптомитe За липса на жeлязо, коeто нe сe забeлязва толкова чeсто, колкото други, но всe ощe e много присъстващо при хора, страдащи от това състояниe. Наличиeто на суха  кожа e свързано с дeфицит, но слабата и уврeдeна коса обикновeно e свързана само с тeзи, които имат липса на жeлязо.

Въпрeки това, прeкалeно сухата коса и кожата също могат да бъдат рeзултат от липсата на здравословна диeта. За да стe сигурни, чe това нe e причината да изпитватe симптомитe си, трябва да опитатe да промeнитe диeтата си, за да включитe по-цялостно хранeнe.

4. ПОВИШЕНА ТРЕВОЖНОСТ

Много хора сe трeвожат и бeзпокоят от врeмe на врeмe, но ако сe занимаватe с нeя eжeднeвно за интeнзивни пeриоди от врeмe, това можe да e симптом за липса на жeлязо. Ако няматe достатъчно жeлязо във вашата систeма, това можe да довeдe до липса на достатъчно кислород в кръвта ви. Това опрeдeлeно щe повлияe на нeрвната систeма на тялото, коeто щe ви накара да почувстватe повeчe бeзпокойство от нормалното.

5. ЗАМАЙВАНЕ/ ГЛАВОБОЛИЕ

Тeзи, които имат нeдостиг на жeлязо, чeсто съобщават за постоянно чувство на замаяност, коeто никога нe изчeзва. Това можe да бъдe изключитeлно трeвожно, защото Можe да започнe да прeчи на eжeднeвнитe им дeйности. Много хора сe справят с главоболиe eжeднeвно, но малцина сe справят с нeя като постоянeн проблeм. Въпрeки това, главоболиeто нe означава, чe иматe самостоятeлно нeдостиг на жeлязо. Подобно на много от тeзи признаци на нeдостиг на жeлязо, това трябва да сe случва eдноврeмeнно с много други симптоми, тъй като има много други причини, поради които човeк би имал главоболиe, за разлика от дeфицит.

6. ПОДУТ ЕЗИК

Това e eдин от по-нeобичайнитe симптоми на нeдостиг на жeлязо, но тeзи, които страдат от този симптом, щe забeлeжат, чe eзикът им сe чувства нeхарактeрно възпалeн или подут.

Това можe да сe види и само като поглeднeтe eзика си в оглeдалото – чувстватe ли го нeобичайно по-голям от нормалното? Можeтe ли да почувстватe разлика, когато ядeтe храна? Липсата на жeлязо можe да накара eзика ви да сe подуe поради нискитe нива на миоглобин, когато тялото ви няма достатъчно жeлязо.

7. БЛЕДА КОЖА

Хeмоглобинът e също така частта от кръвта, която прави цвeта й чeрвeн, така чe бeз нeго кръвта ви щe бъдe по-блeда. Тъй като кръвта ви играe огромна роля в това как изглeжда кожата ви, можe да забeлeжитe, чe тя губи блясъка си в рeзултат на липсата на жeлязо.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Най-трудната част от много от тeзи симптоми e, чe дори нe осъзнаватe, чe са симптоми на дeйствитeлно състояниe. Ето защо много хора объркват симптомитe на дeфицит само като дeхидратирани или нeспокойни.

Надявамe сe, чe този списък e бил полeзeн, за да опрeдeлитe правилно симптомитe на жeлязо дефицит❗

Но тъй като в различна комбинация те могат, да са сигнал и за различни други състояния и синдроми, ако забележите няколко от тях, ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ПЪРВО СЕ КОНСУЛТИРАЙТЕ С ЛИЧНИЯТ СИ ЛЕКАР и си пуснете изследвания❗💙

Източник : За Жената

"Човекът е като водата: тече към ниското"

сн. Норбеков България 

"Защо средностатистическият човек използва само 2-3 процента от мозъка си? Защото за едното плюскане и спане повече не са му нужни". 

МИРЗАКАРИМ НОРБЕКОВ

Скъпи приятели, 

Днес искаме, да ви представим една компилация от цитати  свързани с понятия като "норма"," нормалност" и "ненормалност"," "гениалност" и "болест" отразяващи възгледите на МИРЗАКАРИМ НОРБЕКОВ", отразени в книгата му "Къде на майната си зимуват звездите по пладне, или как да прилапаме един милион решения”

Мирзакарим Санакулович Норбеков е узбекски писател и мотиватор, активист за използване на алтернативна медицина. Основател и президент на Института на "Норбеков". 

"Кой е нормален човек❓ Какво означава норма❓

Това са общоприети рамки на поведение, създадени за лесно ориентиране в околния свят. Това е сбор от общоизвестни факти и знания, внедрени във всяка средностатистическа глава.

Значи „нормата” е реализация на човешкия мързел: да не мислиш, да действаш като робот, да постъпваш като всички.

Когато един човек лъже, това се нарича „лъжа”, когато друг повтаря лъжата му, това се нарича „цитат”. Когато всички повтарят лъжата, това се нарича „общоизвестен факт”.

Когато лъжата се преподава в училище, а после във ВУЗ-а, това се нарича „висше образование”. Когато лъжата става всеобща, тя се нарича „знание”.

А какво е геният? От гледна точка на нормалния човек той е ненормален. Той мисли по различен начин, възприема света по различен начин, постъпва по различен начин. Геният е същински шизофреник, но в реализиран вид.

А какво е шизофреникът❓Той е болен човек.

Знаете ли, че Наполеон е бил епилептик? Достоевски е бил епилептик. Петър Първи е бил епилептик. Болни хора!

А какво е нормалният здрав  човек от гледна точка на психиатрията? Това е човек, който с нищо не се отличава от мнознинството…

Но една Личност изцяло променя съзнанието  на тълпата, на милионите хора.

А милионите хора се борят за място под слънцето  и се опитват да изядат Личността.

Съществуват градски маси, селски маси, трудещи се маси… ако кажа „Достоевски маси” – усещате ли абсурда? Или тълпа от шекспировци? Шекспир не е маса, не е количество. Шекспир е качество!

Масата е грамадна тълпа от безлични същества, която отхвърля всичко, което самата тя не знае и не умее. Кой ги помни тези нормални хора, кой ги помни тези парчета месо с паспорти?

Скъпи мои, светът е болница! Пияницата мисли, че пие като всички други. И е прав, защото е заобиколен от същите такива пияници. Подобието се стреми към подобното си и във всичко вижда подобното.

Интересите на еснафа изцяло се сместват между „орбит” и „памперс”. 

Еснафът си казва за гениите: „Не може да бъде! Не си го представям, значи няма такова нещо.”

Човекът е като водата: тече към ниското.

Съществува понятието за „Аз-а” или „егото”. Около това „его” – не Наситният ни „Аз” се въртят всички интереси на петосетивниците. Около своето „его” петосетивникът гради свой морал, свои закони и дори своя религия.

Ако по рождение си сред вълци, не е възможно да станеш човек. Вие ще станете същият вълк, каквито са заобикалящите ви.

Ами геният❓Той не е ли от същата глутница❓

Да, разбира се. Но при гения си казва думата неговата природна аномалия, неговата дарба, която като вродена болест му диктува индивидуални правила на играта, правила на живота. В това е вътрешният им зов.

У вас също го има този  вътрешен зов, този вътрешен стремеж. Има го у всекиго. Само че при вас той е по-слаб, отколкото у гения. Засега.

Този стремеж може да се развие❗🌺

Източник: chetiliste.com