В последните години логопедичната практика все повече се ориентира към превенция, диагностика и терапия на нарушенията на говорните, езикови и комуникативни умения в ранна детска възраст. Стремежът е да се използва сензитивния период до 1,5-2-годишна възраст за постигане на зрялост на мозъчните функции, за въздействие и стимулиране на превербалните комуникативни умения. Това налага задълбочено изучаване на физиологията и патология на предречевото развитие.
Анатомия и физиология на предречевото и речевото развитие или Защо логопедите започват да изследват и лекуват още в кърмаческа възраст? Структурите и процесите, които формират вокализацията, вербалната продукция и комуникативните сигнали са тясно свързани с ранните рефлекторни хранителни механизми и етапите на тяхното съзряване. От анатомична гледна точка, за хранителните и речевите умения са отговорни костните структури, мускулите и ставите на лицето и шията, слюнчените жлези и органите в устната кухина. От значение са и постуралният контрол, общият мускулен тонус и състоянието на рефлексите. Във функционално отношение едни и същи мускулни групи и невронални механизми на контрол осъществяват синхронизацията на дишането, сукането и гълтането в първите месеци след раждането. Преходът им от рефлекторен към волеви двигателен контрол е първото условие да се развиват основните умения за самостоятелност и управление на артикулаторните органи – челюсти, бузи, устни, език, меко небце. Волевото контролиране и координацията на тези структури правят възможни речевата дейност и мимичната експресия, които от своя страна формират основните елементи на вербалните и невербални умения.
Ето защо логопедът изследва кърмачетата, извършвайки диагностика на орално-фациалните моторни модели, осъществяващи храненето и първичната гласова експресия.
До 2 годишна възраст малкото дете преминава през сложен преход на хранене от течна към твърда храна, усвоява самостоятелно пиене от чаша, манипулация с храната в устната кухина и с прибори, контрол над саливацията, насочена вокализация и имитация на вербални сигнали, състоящи се от звукове, срички и думи.
След втората година, развитието на хранителните механизми не търпи значими промени, но на базата на натрупания двигателен опит се осъществява усъвършенстването на говорните умения, които до този момент са в начален етап на формиране. Достига се зрялост за самостоятелна говорна продукция, но само по себе си проговарянето, макар и най-желаното събитие от родителите след прохождането, не е достатъчно за изграждането на комуникативните умения. Вербалната експресия е само компонент от тях и би трябвало да е в синхрон с невербалното изразяване, фонологичното разпознаване, слуховото внимание и диалоговата игра.
При наличие на смущения в описаните по-горе процеси е необходимо извършването на детайлно диагностично наблюдение, особено ако са в контекста на уточнена неврологична, психологична, орофациална или друга патология. Опитът показва, че поради неглежиране забавянето често е значително и се пропуска шансът за въздействие в най-сензитивния период от формирането на споменатите умения, а по-нататъшното развитие е с нарушения от полиморфен характер.
При кои случаи е важно да се предприеме ранна логопедична терапия?
Индикации за ранна логопедична терапия са:
* липса или късна проява на сукателен и/или гълтателен рефлекс;
* нарушени обем и динамика на движения на орално-фациалната мускулатура;
* нарушени контрол и координация на дишане-сукане-гълтане, дъвкане и гълтане;
* неправилна и неефективна обработка на храната в устата;
* липса на дъвкане и/или заместването му със видоизменени сукателни или смукателни движения;
* дисфагия, повръщане, честа аспирация на храна;
* увеличаване времетраенето на хранене, лесна уморяемост, отказ от хранене;
* липса или труден и неефективен контрол на саливацията след израстването на зъбите, липса на волево преглъщане;
* нарушения на дишането, вокализацията и озвучаването на издишната струя;
* хипо- или свръхсензитивност в лицевата и орална област (във или извън симптоматиката на Сензорно-интегративни дефицити);
* неправилна и/или невъзможна артикулация на повече групи звукове (за деца над 2г), неразбираемо произношение;
* липса или слаба реакция на стимули от околната среда и от близките хора;
Вторичен ефект от изредените абнормности са нарушенията в интеракцията майка-дете, в развитието на взаимното внимание и диалоговата игра и в представата за собственото тяло.
Описаните по-горе нарушения се срещат най-често при деца с абнормен неонатален период, неврологични дефицити през първата година, генетични или кранио-фациални аномалии, ранни маркери за сензорно-интегративна дезинтеграция и/или аутистичен спектър.
При деца с церебрална парализа симптомите стават видими към края на първата година. В генезата на речевите нарушения при тези деца, освен увредите в определени мозъчни структури, голямо значение оказва вторичното недоразвитие и съпътстващите проблеми. Двигателната патология ограничава натрупването на жизнен опит и без помощта на родителите и без специално подпомагане детето не може да възприеме и осмисли постъпващите усещания през сензорните канали. Това е най-явно при по-тежките случаи, при които плачът остава месеци наред еднообразен и интонационно неизразителен, рефлексите на оралните автоматизми са усилени и безусловно-рефлекторните гласови реакции не носят комуникативно значение. Нарушена е инервацията на орофациалните структури, а това рефлектира върху координацията на дишането, гласообразуването, звукопроизношението и говорния процес. Названията на предметите и явленията от околната среда трудно се усвояват поради затруднено или невъзможно повторение и осмисляне на двигателния образ на думите от артикулаторните органи. Нарушеното формиране на гласовите реакции се съчетава със слаба слухова диференциация, засегнато слухово внимание и трудности с определяне посоката на звука. В последвалото развитие на орално-моторните механизми най-често се диагностицират нарушения под формата на дизартрия.
Поради необратимостта на пораженията интервенциите са насочени към стимулиране на компенсаторните механизми и специализирани терапевтични техники (хранителна терапия, оро-фациална терапия, артикулационно-фонологично трениране и комуникативно въздействие, сензо-моторно въздействие).
При деца с кранио-фациални аномалии и други малформации се налагат еднократни или многократни хирургични намеси с цел тяхната корекция, а преди и след тях – рехабилитация и ортодонтско лечение. Хранителна терапия и въздействия в оралните механизми са препоръчителни в почти всички случаи. От особено значение е навременното обучение на родителите за анатомо-физиологичните нарушения, особеностите на обгрижването и терапевтичните процедури. При някои от децата с вродени аномалии терапията с логопед и нуждата от подкрепяща среда продължава с години, често и до юношеска възраст.
Логопедични терапевтични стратегии:
· Орална сензомоторна терапия – прилага се от неонаталния период. Въздейства върху оралните структури. Повлиява сенсибилитета на лицевите зони, външните и вътрешни артикулаторни органи, мускулния тонус, оралния праксис. Подпомага оптимизирането на мускулната памет на говорно-произносителните модели. Включва се в програмата за контрол на саливацията и активното преглъщане.
· Хранителна терапия – прилага се от неонаталния период. Въздействието е насочено към оптимизиране на хранителните механизми, коригиране на неправилни модели на сукане, гълтане и дъвкане и създаване на умения за манипулиране с храната, близки до изискванията за възрастта или до оптимално възможните за състоянието. Задължително се включва в програмата за контрол на саливацията и активното преглъщане;
· Моторно артикулаторно-фонационно трениране – прилага се от момента на възникване на активна речева дейност. Въздейства чрез трениране на дихателния обем и контрол, артикулаторни пози и тяхното превключване. Цели поставяне, корекция и автоматизиране на вербални звуци – изолирано или в срички, думи и фрази. От съществено значение е за подобряване на произносителните възможности и самоконтрола.
· Комуникативно въздействие – изграждане на комуникативни модели, подпомагащи вербалното и невербално развитие и умения, обучение по асистивни технологии, алтернативни форми и системи на общуване.
Разгледаните клинични прояви и нарушения на комуникативните механизми при децата с ИНПР влияят пряко върху превербалния период и последващите етапи на говорно и езиково развитие. Това дава основание да се смята, че ранното диагностициране и терапевтични интервенции може съществено да подобрят не само орално-двигателните умения, но и да подпомогнат в социално-интерактивен план детето и неговото семейство.
Автор:
Светлана Г. Картунова
Консултативен кабинет за ранно въздействие и терапия при деца с проблеми в развитието, София
сп. Практическа Педиатрия, брой 9, 2009 г.
